De uitdrukkelijke of stilzwijgende toestemming van de partij die zich verbindt, vereist effectieve kennis of, minstens, de mogelijkheid om effectief kennis te nemen van de bedingen waarmee moet worden ingestemd.
De toestemming met betrekking tot de algemene voorwaarden kan niet worden gegrond op een vermoeden van kennis dat verbonden is aan de hoedanigheid van koopman van de partij die zich verbindt.
MAXI IMMO JOHNS, société privée à responsabilité limitée dont le siège social est établi à Lasne, rue Bois Paris, 2,
demanderesse en cassation,
contre
D.D.C. INTERNATIONAL BELGIQUE, société anonyme dont le siège social est établi à Wavre (Bierges), chemin du Plagniau, 1,
défenderesse en cassation.
Pieter Brulez, Kennisname van Algemene voorwaarden door handelaar, NJW 2017, 541
samenvatting
Uit de enkele omstandigheid dat deze algemene voorwaarden ter inzage liggen in het kantoor van de verzekeraar of kunnen worden geconsulteerd op een website, kan niet worden afgeleid dat de wederpartij heeft ingestemd met de toepassing ervan.
tekst arrest
LCM t/ M.S.
...
De vordering en de bestreden beslissing
5. Het geding voor de eerste rechter werd ingeleid bij dagvaarding die op 16 november 2007 werd betekend op verzoek van geïntimeerde.
De vordering strekt tot betaling van een bedrag van 2.516,71 euro in hoofdsom, te vermeerderen met rente, waarvan geïntimeerde beweert dat ze er op gerechtigd is ter uitvoering van de verzekering waarvoor ze ingeschreven is bij de Christelijke Mutualiteiten (CM), wegens ziektekosten die ze diende te maken in het buitenland.
6. Appellante wierp tegen dat geïntimeerde zich niet geschikt heeft naar punt 4.5 van de statuten van de nationale dienst “verzorging in het buitenland” van de CM en met name heeft geweigerd om in te gaan op het voorstel van haar alarmcentrale Eurocross om getransfereerd te worden naar een geconventioneerde instelling of om getransfereerd te worden naar België.
...
Beoordeling
10. Over de feiten die rechtstreeks aan de vordering ten grondslag liggen, bestaat geen onenigheid, al blijkt het detail hiervan niet uit voorliggende geschriften die gewisseld werden ten tijde van de feiten.
Geïntimeerde was van 15 december tot 22 december 2006 met skivakantie in Oostenrijk (Flachau) en kreeg er op 17 december een ongeval, waarbij haar rechterknie werd verwond. Ze kloeg van hevige pijn en zocht haar toevlucht tot een nabijgelegen kliniek (Altenmarkt), waar een spoedoperatie werd verricht.
Zodra ze in het ziekenhuis was opgenomen, werd meteen telefonisch contact genomen met Eurocross, die een faxbericht doorstuurde met een vraag om nadere gegevens, onder meer betreffende het ziekenhuis waar geïntimeerde verbleef, de polisgegevens van het ziekenfonds en de omschrijving van de medische problematiek.
Dit formulier werd ingevuld teruggefaxt, maar Eurocross was van oordeel dat ze de voorgestelde ingreep (artroscopie) niet ten laste kon nemen omdat die behandeling niet in relatie zou hebben gestaan tot wat noodzakelijk was en, volgens geïntimeerde, omdat de kliniek waar ze opgenomen was (dr. G.) door Eurocross niet werd erkend.
Geïntimeerde kreeg meegedeeld dat ze ofwel diende getransfereerd te worden naar een ander ziekenhuis ofwel diende gerepatrieerd te worden naar België. Ze weigerde dit, volgens haar omdat de pijn ondraaglijk was en er in andere ziekenhuizen een dagenlange wachttijd was voor de nodige ingreep, in verliet al daags na haar opname op 18 december 2006 het ziekenhuis, gezond en wel. De factuur beliep 3.000,74 euro.
11. Op 3 januari 2007 deed geïntimeerde haar aanvraag om tussenkomst “verzorging in het buitenland”.
De CM deelde op 19 april 2007 mee dat in onderling overleg met Eurocross werd beslist het dossier te sluiten zonder tussenkomst, aangezien, gelet op de omstandigheden van de zaak, op grond van art. 4.5 van de algemene voorwaarden, de verplichtingen van Eurocross vervielen. Er werd gepreciseerd dat dit telefonisch werd meegedeeld toen geïntimeerde in het ziekenhuis was opgenomen en voorts werd aangegeven dat de “algemene voorwaarden Eurocross” verkrijgbaar zijn in alle CM-kantoren en ook downloadbaar op www.cm.be, waar de volledige reglementering inzake Eurocross kan worden geconsulteerd.
Geïntimeerde heeft tegen die beslissing geprotesteerd met een brief van 24 april 2007 waarin ze de toedracht van de feiten nogmaals uiteenzet en vraagt om herziening van het meegedeelde standpunt. Ze voegde ook een cd toe met beelden van haar bezeerde knie.
De CM deelde op 21 juni 2007 dan nog mee dat de beslissing van Eurocross om niet tussen te komen niet ingegeven was door financiële motieven, maar door negatieve ervaringen die waren opgedaan met het betrokken ziekenhuis: de voorgestelde behandeling zou niet altijd correct in relatie staan tot de noodzakelijke behandeling. Voorts gaf ze aan dat met toepassing van het gewone regime van de verplichte ziekteverzekering 499 euro kon worden uitgekeerd.
...
16. Blijkens de voorliggende dossierstukken heeft appellante de kosten verbonden aan het ziekenhuis in Altenmarkt verworpen voor dekking onder de CM-reisbijstand (dringende medische hulp, bijstand en ziektekostendekking in het buitenland), niet wegens het niet-noodzakelijke karakter van het ziekenhuisverblijf en van de ondergane chirurgische ingreep, maar omdat de voorwaarden voor toekenning van de dekking niet werden vervuld.
In briefwisseling is door appellante wel aangevoerd dat in het bewuste ziekenhuis “de voorgestelde behandeling niet altijd correct in relatie staat tot de noodzakelijke behandeling”, maar in concreto wordt niet in twijfel getrokken dat op grond van de vastgestelde diagnose – die omstandig wordt gerapporteerd in een verslag van de behandelende chirurg –, de toegepaste artroscopie met gedeeltelijke meniscus resectie verantwoord was.
Het enkele feit dat het ziekenhuis volgens appellante “niet geconventioneerd” was, doet op zich geen afbreuk aan het gegeven dat post factum de toegepaste ingreep verantwoord is gebleken.
Voorts moet worden opgemerkt dat, anders dan appellante thans in conclusies beweert, in december 2006 evenmin als in latere briefwisseling geen melding werd gemaakt van het feit dat de ingreep als niet-dringend werd beschouwd. De ontstentenis van urgentie was dus geen grond om de kost van de ingreep te verwerpen.
17. Het beding 4.5. uit de Algemene Voorwaarden 2006 van de CM-reisbijstand, waarop appellante zich baseert om aan te voeren dat Eurocross de tussenkomst terecht afwijst, luidt als volgt:
“Indien de rechthebbende of zijn verwanten weigeren in te gaan op de voorstellen van de dienst inzake de concrete organisatie van de bijstand of de hospitalisatie, behoudt de dienst zich het recht voor:
– hetzij niet tussen te komen in de kosten;
– hetzij de tegemoetkoming in de kosten te beperken tot het bedrag dat verschuldigd zou zijn geweest, indien de rechthebbende op de voorstellen van de dienst ware ingegaan”.
Geïntimeerde betwist niet dat zij niet op het voorstel van Eurocross is ingegaan, maar werpt tegen dat de vermelde uitsluitingsgrond haar niet bekend was en dat ze een goede reden had om het ziekenhuis te Altenmarkt niet te verlaten, met name omdat er elders een wachttijd gedurende dagen was terwijl de geleden pijn niet draaglijk was.
18. De aanvraag om inschrijving van 16 april 1992, waarbij geïntimeerde zich ook verbond om de statuten na te leven en inzonderheid ook de betaling van bijdragen, is in het geheel niet dienstig om aan te tonen dat geïntimeerde zich verbonden heeft tot naleving van het bewuste beding 4.5. uit de algemene voorwaarden. Immers, allereerst valt uit de voorliggende stukken niet af te leiden wat anno 1992 diende te worden begrepen onder de “statuten” van de aanvullende vrije verzekering. In elk geval ligt niet voor de hand dat “algemene voorwaarden” uit 2006 betreffende de “CM-reisbijstand” daarvan deel uitmaken.
Voorts blijkt uit gene enkel overgelegd stuk dat geïntimeerde effectief heeft kunnen kennisnemen van de bedoelde “algemene voorwaarden”, nadat die haar werden overhandigd of toegezonden. Uit de enkele omstandigheid dat die voorwaarden ter inzage liggen in de CM-kantoren, of consulteerbaar zijn op een website, kan niet worden afgeleid dat geïntimeerde heeft ingestemd met de toepassing ervan.
19. Bij ontstentenis van een bewijs dat de algemene voorwaarden van de CM-reisbijstand behoren tot de statuten waartoe geïntimeerde zich heeft verbonden en dat geïntimeerde effectief kennis heeft gekregen van die algemene voorwaarden, kunnen ze niet gerekend worden tot de overeenkomst tussen de partijen. Zodoende kunnen ze ook geen grond opleveren om geïntimeerde de dekking van het risico “verzorging in het buitenland” te ontzeggen.
20. Geheel ten overvloede overweegt het hof nog dat, zelfs indien had moeten worden aangenomen dat de algemene voorwaarden wel aan geïntimeerde konden worden tegengeworpen, het beding vermeld in punt 4.5 niettemin geen uitsluiting van dekking had kunnen wettigen. Immers, het beding kan niet tot doel hebben om een gegronde weigering om op een voorstel in te gaan uit te sluiten. Anders uitgedrukt, het kan het ziekenfonds en Eurocross geen vrijbrief bieden om de verzekerde om het even welk voorstel te doen aanvaarden.
De formulering van het beding is trouwens ook niet opgevat als een uitsluitingbeding. Het bepaalt enkel dat de dienst zich het recht voorbehoudt om niet tussen te komen of om de tegemoetkoming te beperken. Dit impliceert dat de dienst zijn beslissing op een redelijke grond dient te verantwoorden.
In het voorliggende geval nu deelt appellante geen enkele grond mee die als redelijk zou kunnen worden beschouwd om dekking te weigeren: het dringende karakter van de ingreep werd destijds niet in vraag gesteld, de toegepaste behandeling en de kostprijs ervan blijken evenmin bekritiseerbaar.
21. De conclusie luidt dan dat de vordering terecht werd toegewezen, daar het gevorderde bedrag als zodanig niet wordt betwist.
Het hoger beroep moet worden verworpen.